【基本案情】

2016年2月9日9时，患者姚某因头痛到被告医院就诊，初步诊断：头痛原因待查：紧张性头痛？2016年2月11日22时许，患者又因头痛呕吐被紧急送至被告医院，初步诊断：1.脑出血；2.消化道出血。”当晚23时头颅CT显示：左侧颞顶叶血肿，大小约5.1cm×8.2cm，中线结构受压右移约1.5cm，后行左颞部开颅血肿清除+去骨瓣减压术手术，术后患者深昏迷，双侧瞳孔4mm，对光反射消失，四肢刺痛无反应，予以脱水、降颅压、护脑、抗感染、止血、促醒及对症支持治疗。2016年2月12日9:00：深昏迷，双侧瞳孔4mm，对光反射消失，血压131/68mmHg,气管插管吸氧，四肢刺痛无反应。已行脑血管造影未见脑动脉瘤或血管畸形，已予手术治疗，术后予以脱水、降颅压、护脑、抗感染及对症支持治疗。2016年2月13日9:00：深昏迷，双侧瞳孔5mm，对光反射消失，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸。2016年2月14日9:00：深昏迷，双侧瞳孔5mm，对光反射消失，呼吸机辅助呼吸，无自主呼吸。考虑脑死亡状态。2016年2月15日3:45无自主心跳、呼吸、双侧瞳孔散大至边，光反射消失，ECG呈直线，宣告死亡。死亡原因：脑出血中枢性呼吸循环衰竭；死亡诊断：⑴脑出血中枢性呼吸循环衰竭；⑵应激性消化道出血。患者家属认为被告医院医疗行为存在过错，故将被告医院诉至法院。

【审理过程】

诉讼过程中，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：

1.关于2016年2月11日入院前病情及医方处置。经专家教授会诊，患者2016年2月9日头部CT片反映：未见明显异常。患者家属反映，2月9日去医院就医诊断：头痛原因待查，紧张性头痛？处置：⑴头部CT，⑵西比灵1mg，口服。（送检材料中无此门诊病历）。患者回家后，2月11日22时头痛呕吐，服用西比灵后，嗜睡，亲属查看时才发现呈昏迷状态，遂急送医。经查：西比灵，通用名：盐酸氟桂利嗪胶囊。国药准字H10930003，用于典型（有先兆）或非典型（无先兆）偏头痛的预防性治疗，由于前庭功能紊乱引起的眩晕的对症治疗。最常见的不良反应：瞌睡和疲惫。被告医院在2016年2月9日的门诊检查处置中，对患者的头痛原因未作出明确诊断，开具的西比灵仅为一般性的偏头痛的预防性治疗，而没有将病人留观做进一步检查、观察，以便及时处理（正如急腹症病人不能轻易开具止痛药物，以防掩盖真实病情，需密切观查一样）。患者在服用西比灵后，出现“嗜睡”，掩盖了颅内出血导致昏迷的真实症状表现，延误了送医治疗，医方在此诊疗过程中存在不当。2.关于2016年2月11日以后病情及医方处置。根据临床神经病外科专家意见及查阅专著，患者住院时病情十分危重，属5级（最重）。行脑血管造影检查，“1.2级病人应及早进行；3.4级病人待病情稳定后，再进行造影检查；5级病人只行CT除外血肿和脑积水。”（《神经外科学》）P491页，主编赵继宗，卫生部研究生规划教材，全国高等学校教材，全国神经外科专科医师培训教材，全国高等医药教材建设研究会规划性教材，人民卫生出版社，2006年）。因此患者此时，只能做CT检查，而不能做脑血管造影检查。如进行造影检查，专家以为，会加重颅内出血。病历反映，患者2月11日入院后，23时01分行颅脑CT检查，显示：“左侧颞叶、额叶脑出血，血肿形成，并少许硬膜大出血，脑肿胀，蛛网膜下腔出血，大脑镰下疝”（专家会诊意见：颅内情况已经十分明确，此时应抓紧时间行开颅手术。”）但是，医方坚持认为先行脑血管造影，再考虑手术，直至2月12日1时行脑血管造影（结果未见动脉瘤和脑血管畸形）。2月12日3时才进行手术，此举违反医疗原则，延误手术时间，对病情有不利影响。3.关于医院过错及参与度：综上所述，被告医院对患者的诊疗过程中存在2016年2月9日门诊诊断不明，处置不当；2月11日入院后，术前进行脑血管造影违反医疗原则，延误手术抢救时间，与患者损害后果（病情加重，死亡）有因果关系，建议过错参与度为70%左右。

【法院认为】

法院认为：患者在2016年2月9日就诊时被告医院在病历上记载“头痛原因待查”，之后为患者开具“西比灵”。虽然药物发生副作用的概率极低，且医方门诊检查后依据经验判断患者不具备留院观察条件，但医方应将服用药物后可能出现的反映症状、头痛可能出现的原因及后果告知患者或家属，使患者在服用药物后能够留意病情的发展变化并及时就医，故鉴定意见认为患者在服务西比灵后出现“嗜睡”掩盖了颅内出血导致昏迷的真实症状表现，延误了送医治疗符合本案实际，医方在门诊对患者的诊疗存在不当。关于医方对患者进行脑血管造影术的合理性，法院认为，质询过程中，医方和鉴定人员对患者在手术前脑出血评分属于五级状态不持异议，双方引用的医学参考书均载明“三级以下病人应及时行脑血管造影，三级及其以上病人待病人病情稳定后再行造影检查”，医方未在术前对患者的病情发展和脑部出血量进行客观分析，对患者病情是否稳定和是否具备造影条件判断错误。同时，被告医院在造影术前较长时间等待造影室工作人员，一定程度上延误了手术时间，医方的上述过错与本案损害后果存在因果关系。鉴定意见认为被告医院对患者的医疗行为存在过错，并建议过错参与度为70%符合本案实际，法院根据本案实际以及相关司法鉴定意见，酌定由被告医院对原告因患者之死遭受的损害后果承担70%的赔偿责任，赔偿原告各项损失共计506309.42元。