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保险人未对免责条款履行提示义务,该条款不产生效力!
2020年08月01日 法妞问答律师

  简要案情

  2015年1月,原告住院治疗,出院诊断为脑干梗死、高血压II(极高危)。2018年10月1日,原告所在公司投保被告某保险公司人寿团体人身保险,险种包括团体重大疾病保险,保险金额100000.00元。保单生效日期为2018年10月1日零时,保险期间为1年,被保险人清单中载明有原告。团体重大疾病保险条款,2.3保险责任载明,“自本主险合同生效日起30日后(不含第30日),若被保险人经医疗机构确诊,首次患上符合本条款定义的重大疾病,本公司将按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止。”7.5重大疾病载明,“三、脑中风后遗症,指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。”2019年1月,原告住院治疗,出院诊断为左侧丘脑出血破入脑室、高血压病3级(极高危)、脑梗死后遗症、多发腔隙性脑梗死、脑萎缩、肺部感染。2019年10月15日,被告某保险公司出具理赔决定通知书,载明原告2015年1月因“脑干梗死、高血压”住院治疗,不符合重疾条款中关于“首次患上符合本条款定义的重大疾病”的合同约定,不承担重大疾病保险金给付责任。

  裁判理由

  本案中,原告前后两次患病病历记载为“脑干梗死、高血压II(极高危)”和“左侧丘脑出血破入脑室、高血压病3级(极高危)、脑梗死后遗症、多发腔隙性脑梗死”,记载内容虽有差异,但主要疾病为“脑干梗死”并无实质差异,属于案涉保险合同重大疾病保险范围。《团体重大疾病保险条款》第二条第2.3款重大疾病保险金中“首次患上”明显是对被保险人理赔申请范围的限制,属于减轻保险人责任的条款,依据相关法律规定,应对“首次患上”进行提示,但条文中并未有加粗或加黑等提示,故该条款对被上诉人不产生效力,判决被告保险公司支付原告保险金100000.00元。

  评析:

  《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并作出明确说明,未提示或者明确说明的,该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的规定(二)》第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条规定:保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。保险公司未对“首次患上”以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示,也没有对“首次患上”及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出明确的常人能够理解的解释说明,因此可以认定保险公司未履行提示义务,免责条款不产生效力。

来源:淄博市博山区人民法院

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